Схема терапевтической истории болезни - Схема истории болезни терапевтического больного - Кафедра госпитальной терапии №1

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров Боткин ввел написание эпикриза, а М. Кончаловский определил структуру диагноза нозологическую, морфологическую, функциональную часть и ввёл написание прогноза.

Схема клинического обследования больного и написания истории болезни

Значение написания истории болезни для обучения студентов и воспитания врача трудно переоценить. Вместе с тем история болезни используется для научно-исследовательской работы и, что не менее важно, в соответствующих случаях она является юридическим документом. В настоящее время все врачи знают, что в случае возникновения конфликтной ситуации с больным и обращения больного в юридические инстанции история болезни является основным документом для оценки отношения врача к больному, правильности диагностики и лечения и, в конечном счете, для суждения о виновности или невиновности врача.

В настоящее время, когда правовая грамотность больных существенно увеличилась, актуальность этого положения еще больше возрасла. Учебная история болезни отличается от официальной включением в нее целого ряда дополнительных учебных разделов, например дополнительного опроса выявление жалоб по органам и системам, описания этиологии и патогенеза заболевания и более подробным заполнением ее.

На самом деле и лечащий врач, помимо пассивных жалоб на состояние здоровья, выявляет и активные жалобы, но за счет своего врачебного опыта проводит такой дополнительный опрос по органам и системам быстро и целенаправленно.

Точно также решаются лечащим врачом ответы и на другие вопросы схемы истории болезни, которые кажутся студенту избыточными. Студент-куратор должен постоянно помнить о необходимости соблюдать деонтологические принципы общения с больным. Нарушение деонтологии возможны как при сборе жалоб и анамнеза, так и при объективном клиническом обследовании.

Некорректные вопросы, необдуманные высказывания, бестактность могут не только нарушить контакт с больным, затруднить и даже сделать невозможным дальнейшую работу с ним, но и нанести реальный вред больному.

Объективное обследование должно быть последовательным и беспристрастным, без фиксации внимания больного на патологических отклонениях. При сборе жалоб и объективном обследовании студент не должен делать в присутствии больного никаких оценочных суждений, восклицаний и замечаний.

Чувашский государственный университет имени И. Вначале отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. При этом надо дать больному возможность полностью высказаться.

После этого следует подробно охарактеризовать каждую из них в том же порядке. Так, при наличии болей в области сердца необходимо выяснить их конкретную локализацию за грудиной, в области верхушки сердца и т. Необходимо задавать вопросы относительно только тех жалоб, которые не были изучены в предыдущем разделе. Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость преимущественно днем или ночью , зябкость, повышение температуры тела: Похудение или нарастание массы тела на сколько кг, за какой срок.

Наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят. Состояние верхних дыхательных путей. Ощущение царапанья и комка в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо. Кашель , его интенсивность, постоянный, периодический или приступообразный, время и условия появления кашля утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т.

Разделяется ли мокрота на слои: Характер одышки — экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: При наличии удушья описывается его характер: Боли в грудной клетке тупые, острые, ноющие, колющие , их интенсивность, локализация, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела; иррадиация; усиление боли при надавливании на грудную клетку и паравертебральную область, что облегчает боль.

Ощущение перебоев сердца и сердцебиений: Боли в области сердца: Сопровождается ли развитие или усиление отёков уменьшением количества выделяемой мочи. Признаки недостаточности периферического кровообращения: Аппетит хороший, пониженный, удовлетворительный, извращенный , наличие отвращения к какой-либо пище, чаще мясной. Отклонения жевательной функции отсутствие зубов, наличие зубных протезов, неправильный прикус.

Наличие неприятного вкуса во рту горький, кислый, металлический, сладковатый, притупление или отсутствие вкусовых ощущений и неприятного запаха изо рта. Глотание, прохождение пищи по пищеводу: При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или больной вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи через какое время , связь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного.

Выяснить, не сопровождается ли боль в животе рвотой характер рвотных масс , общей слабостью, головокружением, потемнением мочи, обесцвеченным стулом, желтушностью склер и кожи. Каково положение больного во время болевого приступа на спине, на животе, лежа на боку с согнутыми к туловищу ногами или в положении сидя с резко согнутым вперед туловищем.

После чего уменьшаются боли: Что уменьшает вздутие живота. Имеются ли запоры по скольку дней или понос сколько раз в сутки, связь с характером пищи и ложные позывы? Консистенция и форма кала: Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов их форма, размер количество или их фрагментов.

Имеются ли зуд в заднем проходе и болезненность при акте дефекации? Прозрачность и цвет мочи: Нет ли болей над лобком, их характер. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях рёбра, грудина ; их постоянство или периодичность, летучесть миграция болей с одних суставов на другие , интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток ночные боли.

Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности. Наличие припухлости суставов , покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике в каких отделах , иррадиация болей.

Имеется ли уменьшение мышечной силы в каких отделах? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног. Нарушение роста и телосложения. Изменение массы тела ожирение — равномерное, неравномерное, локальное — или похудание вплоть до кахексии.

Появление изменений со стороны кожи: Нарушение полового влечения и других половых функций , импотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин. Выявляют наличие головной боли чем она вызывается, время появления, ее характер, интенсивность, локализация, продолжительность, периодичность, чем сопровождается — рвотой, головокружением, нарушением ориентации в пространстве, что снимает головную боль , головокружения, обмороков, приливов крови к голове, ощущения внезапного жара выяснить условия появления этих жалоб и сопутствующие проявления при них , нарушений походки, памяти преимущественно на настоящее или прошлые события , внимания.

Выясняют продолжительность и качество ночного сна: Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны органов зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания. Начало заболевания острое или постепенное и первые признаки болезни; где и при каких обстоятельствах наступило заболевание. Возможные причины и условия появление первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: В случае хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения рецидивы и их проявления, условия их возникновения.

Через какое время от начала заболевания при остры заболеваниях - через сколько часов или суток больной обратился за медицинской помощью? Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания.

По возможности, необходимо использовать амбулаторную карту и результаты первичного исследования рентгенограмму, электрокардиограмму и т.

Медицинская помощь, оказанная больному при первом обращении к врачу и на последующих этапах заболевания, ее эффективность; особо отметить лекарственные средства, которые плохо переносил больной. Трудоспособность за период настоящего заболевания частота и длительность временной нетрудоспособности, установление группы инвалидности, перевод на более легкую работу.

Время последнего ухудшения состояния больного, приведшего его в клинику, с чем связано и в чем оно выразилось. При подозрении на аллергическое заболевание собирается подробный аллергологический анамнез, при подозрении на инфекционное и профессиональное заболевание - соответственно эпидемиологический и профессиональный анамнезы.

В случаях, когда аллергическое, инфекционное или профессиональное заболевание является основным, соответствующие сведения включаются в анамнез настоящего заболевания, во всех остальных случаях - в анамнез жизни. В этих случаях анамнез этого заболевания не собирается, называется только диагноз заболевания и те сведения по этому заболеванию, которые помогают лучше раскрыть сущность основного соматического заболевания.

Приводим схему аллергологического и эпидемиологического анамнеза схема профессионального анамнеза дается на курсе профессиональных заболеваний. Наличие жалоб, наиболее часто встречающихся при аллергических заболеваниях: Связь аллергических проявлений и влияние на течение заболевания: Аллергические заболевания в семье у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей.

Учет результатов специального аллергологического исследования если оно проводилось больному. Наличие контакта с инфекционными или лихорадящими больными в семье, на работе, в школе, у соседей, знакомых за последний месяц. Особенности водоснабжения по месту жительства и работы больного, особенности питания. Не находился ли в последний месяц в командировке где, сколько времени , не приезжал ли кто в указанный период в семью больного или в учреждение, где он работает, из местности с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой?

Наличие в жилом помещении грызунов, тараканов, блох, клопов или других паразитов. Соблюдение больным правил личной гигиены. Не соприкасался ли в течение последнего месяца с больными животными или трупами животных? Не подвергался ли за последний месяц укусам животных или кровососущих насекомых вшей, блох, клещей, комаров, москитов?

Не проводились ли за последние месяцы инъекции, взятие крови на анализ, профилактические прививки, переливание крови и кровезаменителей? Наиболее частая ошибка при сборе анамнеза заболевания - чрезмерная фиксация на обращениях больного к различным врачам и их заключениях, детальное перечисление тех поликлиник и стационаров, куда больной обращался и где он находился на стационарном лечении.

Анамнез болезни не должен превращаться в перечень тех поликлиник и стационаров, в которые обращался больной. Основное требование к анамнезу заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, то есть динамику субъективных и объективных видимых для больного и установленных врачами на предшествующих этапах наблюдения за больным и подтвержденных имеющимися в распоряжении врача медицинскими документами симптомов заболевания.

Место рождения , возраст родителей при рождении. Родился ли в срок, каким ребенком по счету в семье, как вскармливался грудью, искусственно , когда начал ходить и говорить? Когда начал учиться, и как давалась учеба?

Не отставал ли от сверстников в развитии и учебе? Какие учебные заведения окончил? Место жительства больного смена климатогеографических зон. Время наступления полового созревания. У женщин - время появления менструаций, их характер, время вступления в брак, количество и течение беременностей, число нормальных родов масса детей при рождении , наличие самопроизвольных и искусственных абортов.

Состояние менструальной функции в настоящее время. Климакс у женщин и мужчин, как он протекает. Количество и здоровье детей. Трудовая жизнь, последовательная смена профессий и места работы, режим труда по сменам - в различное время суток, связан с частыми командировками, ненормированный и т. Положение тела при работе, характер и интенсивность мышечных усилий. Прохождение воинской службы, участие в Великой Отечественной Войне, выполнении интернационального долга в Афганистане, участие в контртеррористических операциях в Чечне и в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Материально-бытовые условия на протяжении всей жизни. Численность семьи и общий бюджет. Жилищные условия общая жилплощадь, степень благоустройства квартиры, наличие или отсутствие сырости , условия питания количество, качество, регулярность.

Личная гигиена, использование свободного времени, занятия физкультурой и спортом, характер одежды. Злоупотребление соленой пищей и сладостями. Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста. Здесь не следует ограничиваться названием болезни, необходимо кратко расспросить о клинической картине и убедиться, что она соответствует данному диагнозу.

Указываются тяжесть и продолжительность болезни, осложнения, лечебные мероприятия. Особое внимание обращается на туберкулез, болезнь Боткина, частые ангины, простудные заболевания, ревматизм, венерические болезни, новообразования и СПИД.

Схема клинического обследования больного и написания истории болезни

Были ли переливания крови и кровезаменителей плазмы, белковых гидролизатов, декстранов , не было ли реакции на их введение ухудшения общего состояния, появления слабости, болей в пояснице, красной мочи, повышения температуры; если имеются такие сведения, то отметить наблюдавшиеся после переливания крови и кровезаменителей изменения артериального давления, пульса, анализа мочи, результатов термометрии. Выясняются состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного отец, мать, братья и сестры.

Особое внимание обращается на наличие в семье и у ближайших родственников следующих заболеваний: Для выявления характера наследования составляется родословная больного.

Анамнез жизни завершается сбором фармакологического анамнеза: Какие побочные реакции, и через какой срок после начала лечения возникали на прием этих препаратов, какое лечение проводилось по поводу возникших побочных реакций. Возможность контакта с больным. Телосложение конституционный тип телосложения по М. Кожные покровы и видимые слизистые: Тургор сохранен, понижен, повышен и влажность кожи нормальная, сухая, влажная, степень местной и общей потливости.

Наличие на коже сыпи эритема, розеола, папула, пустула, волдырь , кровоизлияний петехии, экхимозы и др. Ломкость и выпадение волос, поседение, чрезмерное оволосение у женщин - гирсутизм. Наличие отеков или пастозности: Наличие слизистых отеков при микседеме, которые не оставляют ямки после надавливания. Исследуют все группы лимфоузлов: Отмечают их величину, форму, консистенцию мягкие, тестоватые, твердые , характер поверхности гладкие, бугристые , подвижность лимфоузлов, их спаянность между собой конгломераты , с кожей и окружающими тканями; болезненность, цвет кожи над увеличенными лимфоузлами; наличие изъязвлений, свищей, рубцов.

Пропорциональность развития скелета, наличие деформаций, утолщений, размягчений и искривлений, в частности со стороны позвоночника лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз , болезненности при поколачивании костей грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника.

Выделения из носа и их характер серозные, слизистые, гнойные, кровянистые и др. Участие крыльев носа в акте дыхания. Определение болезненности при перкуссии в области гайморовых и фронтальных придаточных пазух носа.

Указать сторону и место, где наблюдается отставание при движении грудной клетки. Эпигастральный угол — прямой, острый, тупой; положение ключиц и лопаток. Выбухание надключичных пространств ямок. Изменение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе на уровне IV ребра спереди и углов лопатки в норме окружность грудной клетки на вдохе на см больше, чем на выдохе.

Сравнительную перкуссию проводят по окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задне-подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям.

При топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига в см , нижнюю границу правого и левого легкого по всем топографическим линиям, подвижность нижнего края легких в см по средне-подмышечной и лопаточной линиям, ширину основания и высоту пространства Траубе.

Определяют силу и характер основных дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого: Бронхофония нормальная, усиленная, ослабленная, отсутствует. Осмотр мокроты в случае ее отделения: Пульс на лучевой артерии, его частота, наполнение, напряжение, ритм правильный, неправильный - аритмичный , величина и форма, симметричность на обеих руках, наличие дефицита пульса; отсутствие пульса.

Состояние стенки лучевой, височной, плечевой, подключичной артерии и артерий стопы по данным осмотра и пальпации. Осмотр и пальпация сосудов шеи, симптом пляски каротид. Состояние шейных вен, их наполнение, пульсация, положительный венный пульс. Состояние периферической венозной сети варикозное расширение и уплотнение вен нижних конечностей, расширение вен вокруг пупка, расширение кожной венозной сети на груди.

Определение артериального кровяного давления при установлении гипертонии измеряют на обеих руках и ногах. По этим данным определяют поперечник и длинник сердца. Под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных из наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца на переднюю срединную линию у здоровых людей равняется 13 см.

Длинник сердца, или анатомическая ось сердца, - расстояние от правого сосудисто-сердечного угла в норме находится в III межреберье у правого края грудины до наружного края верхушечного толчка. У здоровых людей он составляет см. Определение положения талии сердца в III межреберье слева. Определяют ширину сосудистого пучка определяется во II межреберье, в норме см. После этого определяют границы абсолютной сердечной тупости сердца правой, верхней, левой.

Аускультация сердца проводится последовательно в 5 классических точках: Вначале даются характеристика тонов и соотношение силы тонов на верхушке и на основании. Первый тон на верхушке сердца может быть нормальной звучности, ослабленным, усиленным, хлопающим, второй тон на основании сердца — нормальным, ослабленным или акцентированным; и тот, и другой тон может быть расщепленным или раздвоенным; иногда тоны приобретают особый оттенок — глухой, металлический, бархатный, дребезжащий.

Число сердечных сокращений в 1 мин, ритм сердечных сокращений правильный, неправильный — экстрасистолия, мерцательная аритмия. Влияние на силу шума фазы дыхания, перемены положения тела из вертикального в горизонтальное и наоборот и физической нагрузки; выслушивание на левом боку; усиление систолического шума на аорте при поднимании рук вверх симптом Сиротинина-Куковерова.

Шум трения перикарда его локализация, интенсивность, распространение ; выслушивание брюшного отдела аорты. Состояние зева цвет, отечность, сухость и миндалин величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них.

Осмотр живота в положении лежа и, по возможности, стоя. Величина и форма, или конфигурация, живота: Участие передней брюшной стенки в акте дыхания равномерное, неравномерное, не участвует , видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Окружность живота в см. Для установления расхождения мышц или грыжевого выпячивания в этих областях больного просят натужиться, приподняться в постели или принять вертикальное положение. Глубокую, скользящую, методическую или топографическую пальпацию по Образцову-Стражеско проводят в определенной последовательности: Определяют болезненность в аппендикулярных болевых точках Мак-Бернея, Ланца и др.

При наличии тупого звука дифференцировать его происхождение: Перкуторное определение верхней по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям и нижней по правой срединно-ключичной, передней срединной и по левой реберной дуге границ печени.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова метод образования кармана по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям. Дается характеристика нижнего края: Размеры ординаты печени по Курлову. И, наконец, третий косой размер печени определяют как расстояние от точки пересечения этого перпендикуляра с передней срединной линией до нижней границы печени по левой реберной дуге в норме на уровне VII-VIII ребер.

При асците определение печени и её характеристика проводятся с помощью боллотирующей пальпации: Глубокой пальпацией можно определить увеличенный желчный пузырь размеры, форма, болезненность. Выделяют 3 группы болевых симптомов, указывающих на патологию желчного пузыря: Перкуссией, которая является ориентировочным методом, определяют длинник и поперечник органа: Пальпацию селезенки проводят в положении на спине и на правом боку по Сали.

Определяют степень выступания из подреберья, консистенцию, характер нижнего края заостренный, закругленный и поверхности гладкая, бугристая , подвижность, наличие вырезки. Затем выражают размеры селезенки по Курлову ординаты Курлова: Аускультация селезенки — шум трения брюшины периспленит. Внешний осмотр каловых масс: Пальпация почек в положении больного лежа на спине, на боку и стоя.

При наличии смещения или увеличения почек отмечают положение нижнего полюса, величину, форму, консистенцию, характер поверхности гладкая, бугристая , подвижность почек, их болезненность. Определяют болезненность по ходу мочеточника и зоны иррадиации болей при такой пальпации.

Симптом Пастернацкого справа и слева. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Наличие бронзовой пигментации кожи и слизистых оболочек при аддисоновой болезни. Щитовидная железа; степень увеличения, наличие узлов, консистенция, поверхность, болезненность. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Дальримпля, экзофтальм. Мелкий тремор вытянутых рук. Увеличение отдельных частей лица и конечностей при акромегалии. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

Лунообразность и багрово-синюшный цвет лица в сочетании с полосами растяжения на коже при болезни Иценко-Кушинга. Истощение кахексия при поражениях гипофиза.

При ожирении указать тип верхний, средний, нижний. Осмотр наружных половых органов. Осмотр и пальпация молочных желез: Память на текущие и прошлые события, сон. Устойчивость или резкая смена настроения, плаксивость, раздражительность.

Интерес к работе, настойчивость в достижении цели. Взаимоотношения с людьми на работе, в быту, в семье. Отношение к своей болезни. Необходимо выделить и сгруппировать основные жалобы и решить вопрос о характере патологического процесса в общих чертах воспалительное или невоспалительное заболевание, какие органы поражены. На основании анамнеза делается заключение о наличии острого или хронического заболевания, в случае хронического процесса — о характере течения непрерывно-прогрессирующее или рецидивирующее.

Точно также делается резюме по объективному непосредственному обследованию больного: Затем обнаруженные при опросе и физикальном исследовании больного признаки необходимо сгруппировать в отдельные синдромы синдром — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. При этом следует иметь в виду, что некоторые симптомы могут войти в несколько разных синдромов. Другие признаки не войдут ни в один выделенный синдром, хотя каждый из них имеет определенное клиническое значение.

После этого предварительный диагноз устанавливается одним из двух методов. Наиболее простым методом является распознавание заболевания по сходству по анологии. Другими словами, закончив объективное клиническое обследование больного, врач вспоминает, для какого заболевания характерна выявленная у пациента симптоматика, при этом он сопоставляет клинические проявления заболевания у пациента с симптомами предполагаемой болезни, известными ему из книг, личного опыта, из лекций, клинических разборов и т.

Рассуждение строится примерно так. Острое начало заболевания в домашних условиях с фебрильной температуры, наличие кашля с отделением мокроты, одышки в покое, симптомов общей интоксикации, болей в грудной клетке при дыхании, усиление бронхофонии и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, в области которого на фоне жесткого дыхания с бронхиальным оттенком выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация характерны для пневмонии.

У нашего больного имеются эти симптомы. Следовательно, пациент болеет пневмонией. Здесь подчеркнем, что пахожую и даже тождественную симптоматику имеют и некоторые другие болезни инфильтративный туберкулез легких, бронхиоло-альвеолярный рак легкого, лекарственные поражения легкого, эозинофильный легочной инфильтрат, острые формы альвеолита и т.

Поэтому истинный клинический диагноз устанавливается только после проведения дифференциального диагноза. Методом постановки предварительного диагноза по аналогии пользуется подавляющее большинство врачей. Использование данного метода требует от врача больших знаний и опыта, причем знаний не просто симптомов, а характерного сочетания симптомов при каждом заболевании. Студенты и начинающие врачи должны также знать и другой метод постановки предварительного диагноза, основанный на семиологическом анализе клинических симптомов.

Семиология семиотика — это учение о признаках симптомах болезней, их патогенезе и клинической значимости. Постановка предварительного диагноза у нашего больного проводится примерно следующим образом. С учетом внезапного начала заболевания и наличия фебрильной температуры у больного имеется острое, по-видимому, воспалительное заболевание. Для того, чтобы решить, какой орган вовлечен в процесс, необходимо провести семиологический анализ симптомов.

Из субъективных симптомов наибольшее значение для диагностического поиска имеют одышка, боли в грудной клетке и кашель с мокротой. Одышка почти всегда свидетельствует о гипоксии, то есть о недостатке кислорода в тканях исключением является неврогенная или психогенная одышка, которая отсутствует у нашего больного.

Гипоксия может иметь циркуляторный генез, то есть связана с недостаточностью кровообращения. У нашего больного нет других симптомов сердечной недостаточности и признаков поражения сердца; следовательно, можно исключить циркуляторный генез гипоксии и одышки. Другой вид гипоксии — анемический. В этом случае из-за снижения уровня гемоглобина в крови уменьшается оксигенация крови в легких и развивается гипоксия, несмотря на достаточные перфузию и вентиляцию.

У нашего больного отсутствует анемия и исключается такой генез гипоксии. В редких случаях наблюдается тканевая гипоксия, когда при нормальной доставке кислорода кровью в связи с блокадой дыхательных ферментов ткани теряют способность усваивать кислород. Такие состояния обычно развиваются при отравлениях; у нашего больного нет данных за отравление и такой генез гипоксии.

Редко встречаются и варианты одышки, связанные с поражением самого дыхательного центра; у нашего больного нет данных за такое поражение. И, наконец, гипоксия может быть связана с нарушением оксигенации крови в легочных капиллярах при заболеваниях бронхолегочной системы. У нашего больного при объективном клиническом обследовании основные изменения обнаружены со стороны легких.

Это позволяет нам утверждать, что причиной одышки у больного является гипоксемическая гипоксия, связанная с нарушением газообмена в легких. Боль в грудной клетке при дыхании сразу же склоняет нас к мысли о её плевральном происхождении. При объективном обследовании отсутствуют данные за экссудативный плеврит. В нашей клинической ситуации можно подумать об ограниченном сухом плеврите, при котором далеко не всегда выслушивается шум трения плевры.

Однако сухой плеврит никогда не дает высокой фебрильной температуры. Здесь надо вспомнить, что поражение плевры чаще всего является вторичным в ответ на первичный процесс в легких. Поэтому у нашего больного, по-видимому, имеется реактивный ограниченный сухой плеврит при заболевании легких. Кашель свидетельствует о раздражении кашлевого центра, идущего с рецепторов бронхов, легкого или плевры. У нашего больного кашель сопровождается отделением мокроты, поэтому плевральный генез кашля исключается.

При поражении бронхов бронхите у взрослых температура может быть субфебрильной, но практически никогда не бывает фебрильной, то есть выше 38 0 С. Таким образом, кашель с отделением мокроты у больного с фебрильной температурой, как правило, свидетельствует о поражении легких, то есть альвеол, но при этом в процесс обязательно вовлекаются и бронхи.

Таким образом, семиологический анализ субъективных симптомов с наибольшей вероятностью свидетельствует о поражении легких. Это подтверждается результатами объективного обследования.

При перкуссии установлено притупление перкуторного звука. Притупление свидетельствует о понижении воздушности легочной ткани. Такое снижение воздушности может наблюдаться при гиповентиляции и аталектазе, при опухолях легкого; притупление отмечается также при экссудативном плеврите и наличии плевральных шварт. Однако во всех этих случаях выслушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхательные шумы полностью отсутствуют.

У нашего больного над областью притупления определяется усиление бронхофонии и голосового дрожания, выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, что исключает перечисленную выше патологию. Наличие притупления перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление в этом месте бронхофонии и голосового дрожания, локально выслушиваемые жесткое дыхание с бронхиальным оттенком или бронхиальное дыхание , влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация являются классическими клиническими физикальными признаками легочной инфильтрации.

Как отмечалось выше, инфильтрация в легких наблюдается при многих заболеваниях, но чаще при пневмонии. Таким образом, семиологический анализ субъективных и объективных симптомов с учетом анамнеза заболевания позволяет поставить предварительный диагноз пневмонии. Как видно из наших рассуждений, при семиологическом анализе отдельных симптомов последовательно исключаются отдельные болезни или группы болезней, в которые не укладывается клиническая картина в целом. Таким образом, семиологический анализ симптомов синдромов предусматривает элементы дифференциального диагноза, который однако, на данном этапе проводится не по нозологическому принципу см.

Основная цель анализа симптомов — подойти к одному, наиболее вероятному диагнозу предварительному диагнозу. Отсюда становится понятным, что и при использовании данного метода клинический диагноз выставляется только после проведения дифференциального диагноза.

При обоих методах постановки предварительного диагноза используется метод индукции, то есть рассуждений от частного симптомов к общему диагнозу. Наряду с этим обязательно должен использоваться и метод дедукции рассуждений от общего к частному. Поставив диагноз какого-либо заболевания, необходимо уточнить, укладываются ли в данный диагноз все выявленные у больного симптомы. Перечень этих исследований определяется предварительным диагнозом с учетом особенностей его клинических проявлений и необходимостью последующего проведения дифференциального диагноза.

Кроме того, дополнительные исследования должны помочь более глубокой оценке состояния больного, в уточнении фазы и стадии болезни, выраженности функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, выявлении осложнений основного заболевания и сопутствующих болезней.

Назначаемые дополнительные исследования должны строго соответствовать перечисленным целям и задачам данного раздела. Другими словами, составляя план дополнительного исследования, студент должен знать, насколько достоверен предварительный диагноз по клиническим данным, какие лабораторные и инструментальные методы используются для его подтверждения, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать его и какие дополнительные методы диагностики при этом использовать, какие органы и системы вовлекаются в процесс при данном заболевании, какие осложнения могут развиться и т.

План дополнительного исследования для каждого больного должен быть строго индивидуальным и рациональным. По возможности, студент-куратор должен принять непосредственное участие в проведении дополнительных исследований. На данном этапе обследования нередко возникает целесообразность в проведении консультаций другими специалистами.

В настоящее время план обследования больных с различной патологией, как и другие аспекты ведения больных критерии диагностики, дифференциальная диагностика, лечение и т. Так, в нашем случае, при внебольничной пневмонии при нетяжелом течении , согласно этим рекомендациям, в диагностический минимум обследования госпитализированных пациентов входят: На рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях справа обнаружено гомогенное затемнение средней интенсивности овальной формы с захватом сегментов и частично 9 сегмента.

Инфильтрация не занимает ни одного сегмента целиком, а как бы переходит из одного сегмента в другой, имеет нечеткий, размытый наружный контур.

При микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты определяются грамположительные диплококки. Микобактерии туберкулеза при 3-х кратном исследовании в мокроте не обнаружены. Результаты посева мокроты ещё не поступили.

Результаты исследования гемокультуры отрицательные. В биохимическом анализе крови отклонений не установлено. Дифференциальный диагноз проводится по ведущему синдрому боли в области сердца, артериальной гипертонии, отечному синдрому, анемии, желтухе, асциту, инфильтрации легкого, портальной гипертонии, спленомегалии, лимфаденопатии, недостаточности клапанов аорты и т.

Значительно реже дифференциация проводится по ведущему симптому. При этом выделенные на этапе обоснования предварительного диагноза клинические синдромы требуют согласования с данными, полученными при дополнительном обследовании. В результате заключения по некоторым из них оказываются ошибочными и, наоборот, удается выделить новые синдромы. Дифференциальный диагноз строится в 3 этапа: Останавливаются на том заболевании, симптомы которого наиболее точно соответствуют клинической картине у курируемого больного.

Наибольшее значение для верификации заболевания имеет учет патогномоничных признаков если таковые имеются , свойственных только данному заболеванию. Путем последовательного исключения ряда сходных заболеваний останавливаются на одном конкретном заболевании клинический диагноз. В нашем случае, при пневмонии в качестве ведущего синдрома для проведения дифференциального диагноза целесообразно взять рентгенологический синдром легочной инфильтрации.

После этого имеющаяся у нашего больного клиническая картина сопоставляется с клинической картиной каждого из перечисленных здесь заболеваний.

Ограничимся лишь дифференциальной диагностикой с инфильтративным туберкулезом легких. Инфильтративный туберкулез легких чаще развивается постепенно, сопровождается умеренно выраженными явлениями интоксикации, имеет верхнедолевую локализацию или поражает VI сегмент нижней доли. У нашего больного заболевание развилось остро, сопровождается резко выраженными явлениями интоксикации и характеризуется вовлечением в процесс VII - IX сегментов.

Для туберкулезного инфильтрата характерна слабая выраженность катаральных явлений, а именно скудные перкуторные и аускультативные данные, плохая слышимость влажных хрипов; у нашего больного физикальные отклонения резко выражены, а влажные хрипы отличаются повышенной звучностью.

В общем анализе крови для инфильтративного туберкулеза характерно нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. У нашего больного установлен гиперлейкоцитоз с нейтрофиллезом и нейтрофильным сдвигом влево, что в данной клинической ситуации свидетельствует прежде всего в пользу пневмонии.

Вместе с тем отмеченных выше различий еще недостаточно для полного исключения инфильтративного туберкулеза легких: И, наконец, при 3-х кратном исследовании микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Все это позволяет исключить у нашего больного инфильтративный туберкулез легких. Таким же путем, последовательно, исключают и другие заболевания, постепенно подходят к клиническому диагнозу.

Клинический диагноз имеется в виду основного заболевания ставится на основании: После обоснования клинического диагноза в целом он обосновывается по частям. В нашем случае у больного с пневмонией указывается, на основании чего ставится внебольничная пневмония, отмечается конкретная локализация пневмонии правосторонняя нижнедолевая , протяженность процесса полисегментарная , этиология пневмонии у нашего больного выставляется предположительно пневмококковая этиология — на основании клинических данных и обнаружения при бактериоскопии мокроты грамположительных диплококков.

Далее обосновывается тяжесть пневмонии средней тяжести и характер течения остротекущая. Развернутый клинический диагноз основного заболевания формулируется согласно современной классификации заболевания. Он должен быть выставлен в первые 3 дня с момента поступления.

Затем обосновываются осложнения и диагноз сопутствующих заболеваний. Клинический диагноз выставляется по следующей схеме: В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

Осложнения основного заболевания — это патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием и приводят к появлению качественно отличных от основных признаков болезни клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений.

Сопутствующие заболевания — это такие заболевания, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение заметного влияния. Постановкой клинического диагноза диагностический процесс не заканчивается. Диагноз уточняется при наблюдении за динамикой клинической картины , вплоть до полного выздоровления если известно, что при данном заболевании на современном этапе возможно выздоровление.

При освещении этих разделов не следует ограничиваться изложением данных литературы, а необходимо выявить возможные этиологические и патогенетические факторы у данного больного по данным анамнеза и наблюдения в больнице. По возможности, нужно выяснить, какой фактор факторы мог явиться причиной заболевания, какие условия способствовали его возникновению, какие патогенетические факторы могли подключиться в дальнейшем.

Всестороннее освещение вопросов этиологии и патогенеза с учетом индивидуальных особенностей их проявлений у данного больного имеет решающее значение для обоснования рационального лечения больного и построения плана вторичных профилактических мероприятий. Во всех случаях необходимо решить, какие методы психотерапии рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, внушение в гипнозе необходимо использовать у данного больного.

При освещении лечения студент должен помнить, что он пишет не реферат, а историю болезни конкретного больного. Поэтому необходимо написать не лечение данного заболевания вообще, а лечение его у конкретного больного с учетом особенностей клинического течения, наличия сопутствующих заболеваний и т.

В дневнике отражают динамику течения болезни. Ежедневно отмечают самочувствие больного, жалобы за истекшие сутки, сон, аппетит, физиологические отправления.

Из объективных данных отмечают частоту пульса и дыхания, динамику основных объективных изменений со стороны внутренних органов.

Наибольшее внимание уделяют описанию состояния тех органов и систем, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Если динамических изменений со стороны внутренних органов нет, то последовательно, по дням, описывают состояние легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения. В дневнике отражают подготовку больного к различным исследованиям ультразвуковому исследованию брюшной полости, колоноскопии и т.

Дается оценка результатам проведенных лабораторно-инструментальных исследований и заключений консультантов, обосновывается необходимость дальнейших специальных исследований, изменений в диагнозе и лечении. Он основывается на сведениях об исходах при данном заболевании из литературы, а также на степени выраженности наступивших необратимых анатомических изменений у данного больного, степени нарушения функции жизненно важных органов и систем, эффективности проведенного лечения;.

Оценки прогноза для выздоровления и для жизни могут не совпадать. Например, при хроническом холецистите прогноз для выздоровления без операций неблагоприятный, в то же время прогноз для жизни на ближайшее и отдаленное будущее, особенно в условиях диспансерного наблюдения, благоприятный;.

Выписной эпикриз — краткое содержание истории болезни. Он должен отражать все основные сведения о больном. В эпикризе указываются фамилия, инициалы и возраст больного, время пребывания его в клинике, основные жалобы и данные анамнеза, объективные клинические и лабораторно-инструментальные данные, на основании которых поставлен диагноз. Отмечается диагноз основного заболевания и его осложнений, сопутствующих заболеваний.

Указывают изменения в диагнозе, если таковые имели место, и осложнения, которые наблюдались во время пребывания в стационаре; проведенное лечение с указанием дозировки важнейших лекарственных препаратов, переносимость лечебных и диагностических манипуляций, эффект от лечения, состояние больного при выписке, восстановление или утрата временная, постоянная трудоспособности.

В заключение даются рекомендации больному по режиму труда и быта, диете, трудоустройству, продолжению лечения лекарственными и физическими средствами, санаторно-курортному и оперативному лечению. Указывается на необходимость проведения мероприятий по предупреждению прогрессирования болезни: В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше сведений, указывается непосредственная причина смерти больного. Другими словами, каждое из этих двух заболеваний в равной степени соответствует критериям основного заболевания.

Например, рак желудка, осложненный массивным желудочным кровотечением, и инфаркт миокарда. Указать фамилию, инициалы автора, название книги или статьи, место издания название города , наименование издательства, год издания.

Заключение и оценка ассистента доцента , ведущего группу, и его подпись. Sign in Recent Site Activity Report Abuse Print Page Powered By Google Sites. Научно-медицинское общество терапевтов Чувашской Республики. Введение Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Место рождения , возраст родителей при рождении.

Схема написания истории болезни по факультетской терапии

Органов дыхания Верхние дыхательные пути. Сердечно-сосудистая система Пульс на лучевой артерии, его частота, наполнение, напряжение, ритм правильный, неправильный - аритмичный , величина и форма, симметричность на обеих руках, наличие дефицита пульса; отсутствие пульса. Система пищеварения Исследование полости рта: Система мочеотделения Осмотр поясничной области: Эндокринная система Наличие бронзовой пигментации кожи и слизистых оболочек при аддисоновой болезни.

У нашего больного нет других симптомов сердечной недостаточности и признаков поражения сердца; следовательно, можно исключить циркуляторный генез гипоксии и одышки Другой вид гипоксии — анемический.

ДНЕВНИК В дневнике отражают динамику течения болезни. Он основывается на сведениях об исходах при данном заболевании из литературы, а также на степени выраженности наступивших необратимых анатомических изменений у данного больного, степени нарушения функции жизненно важных органов и систем, эффективности проведенного лечения; б для жизни на ближайшее и отдаленное будущее основывается на тех же сведениях. Например, при хроническом холецистите прогноз для выздоровления без операций неблагоприятный, в то же время прогноз для жизни на ближайшее и отдаленное будущее, особенно в условиях диспансерного наблюдения, благоприятный; в для трудоспособности: ЭПИКРИЗ Выписной эпикриз — краткое содержание истории болезни.

Список использованной литературы Указать фамилию, инициалы автора, название книги или статьи, место издания название города , наименование издательства, год издания. Подпись студента Заключение и оценка ассистента доцента , ведущего группу, и его подпись. Главная страница История кафедры Сотрудники кафедры Контакты Научно-исследовательская работа Учебная работа Студенческое научное общество Ординатура, интернатура Объявления Новости и события Клинические разборы Научно-медицинское общество терапевтов Чувашской Республики Файлы Полезные ссылки Карта сайта.